Peel da, Kiến thức dưỡng da
PHƯƠNG PHÁP PEEL ĐANG Ở ĐÂU TRÊN BẢN ĐỒ THẨM MỸ DA? – 03 (hết)
Mar
PEEL NÔNG
Lột da bề mặt dẫn đến hiện tượng đông vón tế bào sừng và hoá lỏng có kiểm soát của các lớp tế bào của tầng biểu bì gồm việc tẩy da chết hoá học rất nhẹ ở lớp tế bào sừng đến lớp tế bào đáy.
Với mục tiêu là điều trị các tình trạng giới hạn ở lớp biểu bì, đồng thời giảm thiểu thời gian ngừng phục hồi và nguy cơ tác dụng phụ. Hiện nay, peel nông phần lớn sử dụng alpha-hydroxy (AHA) có nồng độ thấp đến trung bình (ví dụ 30-50% glycolic và 10-30% acid lactic) và gần đây là 40% mandelic acid. Ngoài ra, nồng độ thấp hoặc sử dụng đơn lớp acid beta-hydroxy salicylic (30%) hoặc acid pyruvic alpha-keto (50%) cũng sẽ mang lại khả năng tẩy da chết bề mặt tuyệt vời.
Với việc sử dụng hoá chất tẩy tế bào chết hoá học bất kì nào trên da, quá trình đông vón (kết tủa) tế bào sừng (hay sự biến tính protein của keratin và collagen) sẽ dẫn đến hiện tượng “sương trắng” (frosting) xuất hiện trên da nơi tác nhân hoá học được sử dụng. Đây là dấu ấn lâm sàng quan trọng về độ sâu của da và là dấu hiệu đánh dấu thời gian tiếp xúc của hoá chất. Frosting độ 1 có biểu hiện hồng ban với lớp sương mờ dạng sợi hoặc loang lổ. Frosting độ 2 xuất hiện dưới dạng lớp phủ đồng nhất, màu trắng trên nền hồng ban rõ. Frosting độ 3 có tác động qua lớp hạ bì nhú, có hiện tượng lớp phủ men trắng đặc với ít hoặc không còn nền hồng ban. Với phương pháp peel nông, mục tiêu là đạt được ít hoặc không có hiện tượng phủ sương (nhiều nhất là cấp độ 1), vì hiện tượng phủ sương rõ trên lâm sàng cho thấy sự bong tróc đến lớp hạ bì.
Các hoạt chất bề mặt thường được sử dụng
Glycolic acid
Hoạt chất peel da nông phổ biến nhất và được ứng dụng nhiều là glycolic acid, một AHA có nguồn gốc từ mía. Nó là AHA nhỏ nhất và đơn giản nhất về mặt cấu trúc hoá học, đồng thời cũng là một phân tử có tính ưu nước cao với sinh khả dụng cao nhất trong tất cả các AHA. Khi được sử dụng đúng cách, peel bằng glycolic acid ở nồng độ 30-50% đã chứng minh hiệu quả lâm sàng tuyệt vời trong điều trị sắc tố bề mặt, lão hoá da theo thời gian và ánh nắng mặt trời từ nhẹ đến trung bình, và các nếp nhăn li ti.
Glycolic acid thường được coi là lựa chọng hàng đầu trong các hoạt chát peel da để điều trị nám. Đối với peel nông hoá học, hầu hết nồng độ nằm trong khoảng 20-50%, với nồng độ cao hơn (70%) thuộc peel trung bình. Glycolic acid là AHA không tự trung hoà (tức quá trình đông vón sẽ tiếp tục xảy ra khi hoạt chất vẫn còn trên da). Vì vậy, việc áp dụng cẩn thận và quan sát kỹ lưỡng thời gian cũng như các dấu hiệu lâm sàng của phản ứng trên da (ví dụ: hồng ban và sương trắng) là rất cần thiết. Phản ứng hoàn thành của glycolic acid đạt được khi dùng thêm chất kiềm trung hoà (ví dụ natri bicarbonate). Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng việc trung hoà bất kỳ ãit nào bằng bazơ đều là quá trình toả nhiệt; do đó, bệnh nhân nên được cảnh báo về hiện tượng tăng nhiệt trên da, cảm giác ấm, nóng rát hoặc châm chích thoáng qua trong quá trình trung hoà.
Sau khi trung hoà, da có thể được rửa sạch hoặc làm sạch nhẹ nhàng. Sau khi bôi, hiện tượng hồng ban có thể trở nên đỏ hơn và kèm theo phù nền. Sau đó có thể xuất hiện lớp sương trắng mờ dạng sợi hoặc loang lổ (Frosting độ 1), thể hiện sự phân huỷ của lớp sương phủ rõ hoặc đồng đều (³ Frosting độ 2) cho thấy sự phá huỷ sâu hơn vào lớp hạ bì và đây là điều không mong muốn. Quá trình peel nông thường xảy ra trong vài ngày và quá trình tái tạo biểu mô hoàn tất trong vòng 7 đến 10 ngày.
Lactic acid và Mandelic
Gần đây, lactic acid và mandelic đã nổi lên như những tác nhân đơn lẻ phổ biến để lột da bề mặt, phần lớn là do hiệu quả tương đương của chúng so với tiêu chuẩn vàng glycolic acid, có đặc tính gây khó chịu tương đối nhẹ với thời gian nghỉ dưỡng và rủi ro ít.
Lactic acid, có cấu trúc giống glycolic acid ngoại trừ nhóm Methyl bổ sung ở đầu b-Carbon, có pKa thấp hơn và do đó độ pH thấp hơn glycolic acid ở nồng độ tương đương, cho phép quá trình peel da hiệu quả ở nồng độ thấp hơn. Về mặt lâm sàng, lactic acid đã chứng minh hiệu quả tương đương trong điều trị tổn thương do ánh sáng, tăng sắc tố bề mặt và nếp nhăn nông so với peel bằng glycolic acid. Vì lactic acid có độ pH thấp hơn glycolic acid nên nồng độ thấp hơn thường được sử dụng để đạt được độ đông màng tương đương so với glycolic acid, điều này mang lại tác dụng hiệu quả và thời gian phục hồi ngắn. Giống như glycolic acid, quá trình trung hoà cần thiết và thời gian phục hồi hoàn toàn sau 7 đến 10 ngày.
Mandelic acid, một a-hydroxy phenolic đơn giản, về cơ bản là một glycolic acid thơm có vòng benzen gắn với a- carbon tại nhóm hydroxyl. Với cấu trúc độc đáo này, mandelic acid hoà tan trong cả nước và dung môi hữu cơ phân cực, dẫn đến sự thẩm thấu đồng đều hơn qua các vùng da nhiều lipid. Trên lâm sàng, mandelic acid đã chứng minh hiệu quả trong điều trị ban đỏ bề mặt và rối loạn sắc tố, cũng như hiệu quả trong việc giảm sản xuất bã nhờn ở da. Qua so sánh, kết quả việc peel da bằng mandelic acid hiệu quả hơn so với việc peel da bằng glycolic acid; mặt khác, các tác dụng và thời gian tác động của mandelic acid tương đối ít hơn, điều này cho phép “tiếp xúc” thường xuyên hơn và rút ngắn khoảng thời gian giữa các đợt điều trị. Bệnh nhân thường bong da ở mức độ tối thiểu và quá trình phục hồi thường hoàn tất trong vòng 3 đến 5 ngày.
Salicylic acid và pyruvic
Ngoài các AHA đã nói ở trên, salicylic acid, b-hydroxy acid và pyruvic acid, a-keto acid, cũng đã chứng minh hiệu quả lâm sàng khi dùng đơn độc để peel da nông khi sử dụng ở nồng độ thấp hơn hoặc với kỹ thuật bôi đơn lớp.
Salicylic acid có cấu trúc hoá học tương tự mandelic acid, với điểm khác biệt chính là nhóm cacboxyl liên kết trực tiếp với vòng benzen và nhóm hydroxyl liên kết với b-carbon của vòng benzen, ortho với nhóm cacboxyl. Điều này khiến cho salicylic tan kém trong nước và tính ưa lipid cao. Ngoài ra, với pKa thấp và kích thước phân tử nhỏ, salicylic acid có khả năng thâm nhập dễ dàng, nhanh chóng và đi qua hàng rào lipid của lớp biểu bì. Về mặt lâm sàng, điều này mang lại hiệu quả tuyệt với trong điều trị các rối loạn về da liên quan đến sản xuất bã nhờn quá nhiều, cụ thể là mụn trứng cá. Trên thực tế, salicylic acid 30% thường được coi là phương pháp peel da “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị mụn trứng cá và đã chứng minh hiệu quả lâm sàng tuyệt vời trong điều trị mụn trứng cá sẩn viêm nhẹ đến trung bình. Nó ít được sử dụng để chỉ định cho việc trẻ hoá da và tăng sắc tố da so với các loại hoạt chất kể trên.
Với tính ưa mỡ cao, salicylic acid thể hiện khả năng tích luỹ lớn, vì thế nếu thao tác nhiều lớp hoặc bôi quá nhiều acid có thể gây ra hiện tượng đông cứng nhanh từ lớp biểu bì vào lớp hạ bì nhú. Và chúng có khả năng tự trung hoà nhờ các lipoprotein nội sinh của da. Tuy nhiên nếu sử dụng nhiều thì vẫn nên cẩn thận về thời gian bôi và dấu hiệu kết thúc phản ứng để ngăn ngừa hiện tượng đông vón tế bào sừng quá mức. Quá trình phục hồi bằng salicylic acid trong 7 đến 10 ngày.
Pyruvic acid, acid a-keto nhỏ nhất, có cấu trúc là cacboxylic acid với nửa ketone chức năng. Nó có đặc tính ưa mỡ và tiêu sừng tương tự salicylic acid nhưng ít ưa lipid hơn. Nó cũng ưa nước một phần, nên có đặc tính của cả salicylic acid và glycolic acid. Về mặt lâm sàng, peel da bằng pyruvic acid đã chứng minh hiệu quả điều trị mụn trứng cá thông thường và các rối loại liên quan đến sản xuất bã nhờn quá mức, cũng như lão hoá nhẹ và tăng sắc tố bề mặt. Nó thường được sử dụng như một chất peel da cho mụn trứng cá và mụn viêm. Tuy nhiên, khi so sánh, hiệu quả pyruvic acid không hiệu quả bằng salicylic trong điều trị mụn trứng cá, và cân bằng sản xuất bã nhờn. Pyruvic acid không tự trung hoà và sẽ tiếp tục gây hiện tượng đông vón trong thời gian hoạt chất vẫn tiếp xúc với da cho đến khi được trung hoà bằng dung dịch kiềm. Quá trình phục hồi trong vòng 5 đến 10 ngày.
Các hoạt chất không cần kê đơn. Ngoài các hoạt chất peel da cần sự chỉ định của bác sĩ nói trên, còn có nhiều chất tẩy tế bào chết hoá học, nồng độ thấp, không cần kê đơn (ví dụ, 3-10% glycolic acid và các acid nhẹ có nguồn gốc từ trái cây như citric, tartaric hoặc malic). Những công thức này giúp tẩy tế bào chết nhẹ nhàng, từ từ trong vài tuần và có thể được sử dụng làm lớp lót trước khi peel da để tăng cường hiệu quả.
PEEL TRUNG BÌNH
Peel da mức độ trung bình cho phép kiểm soát quá trình đông vón qua lớp hạ bì và vào đến lớp hạ bì nhú. Điều này dẫn đến những thay đổi trong việc tái tạo sâu hơn, nhắm đúng mục tiêu và bệnh lý ở cả lớp biểu bì và lớp hạ bì nhú. Khi được sử dụng đúng cách và đúng kỹ thuật, peel trung bình đã chứng minh hiệu quả lâm sàng tuyệt vời trong điều trị các vết thâm, tổn thương ánh sáng mãn tính, rối loạn tăng sắc tố bề mặt (ví dụ như nám), sẹo mụn bề mặt và thậm chí cả những thay đổi tiền ác tính do ánh sáng.
Các hoạt chất thường được sử dụng
Tiêu chuẩn vàng trong các hoạt chất peel da mức độ trung bình là TCA 50%. Với nồng độ này, nó được thường xuyên sử dụng để điều trị các vầng sắc tố bề mặt, nếp nhăn, hay chứng dày sừng. Tuy nhiên, TCA được sử dụng ở nồng độ cao hơn có nguy cơ biến chứng tương đối cao, bao gồm rối loạn sắc tố, sẹo, đôi khi bội nhiễm vi khuẩn và tái hoạt động virus Herpes Simplex ở da (HSV). Do đó, việc sử dụng TCA nồng độ cao (>50%) không được khuyến khích sử dụng đơn độc.
Ngoài ra còn có các hoạt chất như 70% Glycolic acid, 35 đến 50% TCA, có hoặc không có sản phẩm hỗ trợ (ví dụ: dung dịch Jessner hoặc Carbon dioxide rắn [CO2]). Ngoài ra, ứng dụng nhiều lớp với 20 đến 40% salicylic acid và pyruvic acid cũng được dùng trong peel trung bình.
Hướng dẫn trước, trong và sau điều trị bằng peel trung bình
Như đã đề cập, độ sâu của bong tróc da có tương quan trực tiếp đến nồng độ và thời gian sử dụng. Có thể chỉ cần một lần bôi lên da đã tác động đến lớp hạ bì nhú. Do đó, các phương pháp điều trị kết hơp với dung dịch lót (dung dịch Jesser hoặc CO2), sau đó là nồng độ acid có tác động trung bình trên da thấp hơn (ví dụ 50-70% Glycolic acid hoặc 35% TCA) ngày càng trở nên phổ biến do hiệu quả lâm sàng được chứng minh tương đương với peel da đơn độc dùng TCA 50% như trước đây. Những phương pháp kết hợp mang lại khả năng lột da đồng đều và có kiểm soát hơn, mức độ an toàn cao hơn, giảm tỷ lệ rối loạn săc tố và sẹo hơn.
Việc phối hợp dung dịch Jessner hoặc CO2 rắn với aceton sẽ dẫn đến sự phá vỡ đồng nhất hàng rào biểu bì và loại bỏ triệt để hơn các loại dầu bã nhờn trên da, giúp hoạt chất tiếp theo thẩm thấu đồng đều và tốt hơn. Hơn nữa, hiện tượng frosting được kiểm soát tốt hơn, ít nguy cơ xảy ra “điểm nóng” hơn so với phương pháp dùng đơn độc nồng độ cao TCA hay Glycolic acid.
Peel da mức độ trung bình thường được thực hiện với thuốc an thần nhẹ trước thủ thuật và thuốc chống viêm không steroid (NSAID), vì mức độ này gây đau đáng kể.
Nên peel da theo tuần tự từ trán đến thái dương, tiếp theo là má và cằm, cuối cùng là những vùng da mỏng và mí mắt. Cẩn thận thoa dung dịch vào chân tóc, xung quanh viền hàm và lông mày để che đi đường ranh giới giữa vùng bong và không bong tróc. Các bác sĩ nên đặc biệt cẩn thận khi bôi dung dịch lên vùng mí mắt, nên chừa lại mép mí từ 2 đến 3mm làm “vùng an toàn” để ngăn dung dịch lọt vào mắt. Với peel trung bình, mức độ frosting mục tiêu là độ 2 đến 3. Đôi khi cần peel đến độ 3 đối với vùng da dày hoặc lão hoá do ánh sáng quá nhiều. Những khu vực có xu hướng hình thành sẹo nhiều hơn, như vòm xương gò má, các xương nhô lên ở hàm, cằm, mí mắt và đường viền màu đỏ son chỉ đên đạt frosting độ 2.
Sau thủ thuật, sẽ có cảm giá nóng rát nhưng cảm giác này sẽ giảm dần khi bôi kem dưỡng ẩm. Quá trình phục hồi sẽ kéo dài và hoàn thành trong vòng 10 đến 14 ngày.
PEEL SÂU
Với sự ra đời và liên tục cải tiến của laser, peel sâu đã không còn được ưa chuộng trong nhưungx năm gần đây, vì laser trúng đích chính xác và có thể tái tạo một cách nhất quán với tỷ lệ để lại sẹo và biến chứng sau thủ thuật thấp hơn. Hơn nữa, các độc tính toàn thân không tiên quan đến việc sử dụng laser. Tuy nhiên, peel sâu đã được sử dụng thành công trong gần nửa thế kỳ và khi sử dụng đúng chất đúng kĩ thuật thì kết quả đem lại rất cao và đáng tin cậy. Đối tượng lý tượng cho peel sâu là tình trạng lão hoá da, lão hoá do ánh sáng từ trung bình đến nặng.
Các hoạt chất được sử dụng trong peel sâu
Hai loại hợp chất được sử dụng là TCA nồng độ cao (>50%) và phenol. Như đã nêu trên, TCA nồng độ cao không còn được ưa chuộng vì các biến chứng, sẹo để lại.
Đối với phenol, Baker-Gordon đã phát triển gần 50 năm trước, sử dụng công thức gồm chất tẩy rửa, dầu croton giúp phân huỷ biểu bì, phenol và nước với độ pha loãng từ 50 đến 55%. Sự pha loãng này đem lại độ phủ đồng đều và đông vón tốt hơn phenol nguyên chất. Phương pháp của Baker-Gordon được xem là phương pháp lột da hoá học sâu nguyên bản, mang lại độ tin cậy và nhất quán tác động đến lớp hạ bì lưới.
Với bất kỳ bệnh nhân nào được chỉ định peel sâu nên được tư vấn đầy đủ và hiểu rõ về các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ tác dụng phụ, biến chứng tiềm ẩn để có thể cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và rủi ro.
Với các bác sĩ thực hiện thủ thuật nên nắm vững quy trình, thao tác trước, trong và sau thủ thuật. Bệnh nhân nên được cung cấp đầy đủ thuốc an thần trước thủ thuật và có thể truyền dịch qua tĩnh mạch, đặc biệt khi sử dụng phenol, để giảm nồng độ phenol trong huyết thanh do sự hấp thụ qua da. Phenol gây rối loạn nhịp tim, được chuyển hoá ở gan và bài tiết qua thận, với bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử rối loạn nhịp tim và/hoặc rối loạn chức năng gan hoặc thận nên chống chỉ định.
Sau khi peel sâu, giai đoạn viêm bắt đầu ngay lập tức, kết hợp với phản ứng ban đỏ, phù nề, sậm màu da, tiến triển thành hoại tử biểu bì với dịch tiết huyết thanh, đóng mài trong vòng 24 đến 48 giờ. Tình trạng viêm nghiêm trọng có thể vẫn đến sưng mí mắt.
Quá trình phục hồi và quy trình dưỡng da sau peel sâu sẽ được các bác sĩ tư vấn kỹ với bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Phân tích các tài liệu và ghi nhân cho thấy peel da là thủ thuật thẩm mỹ không xâm lấn được thực hiện phổ biến thứ ba ở Mỹ và luôn nằm trong top đầu lựa chọn chỉ định của các bác sĩ tại Việt Nam. Với các chỉ định có thể phân thành bốn loại: lão hoá da theo thời gian và lão hoá do ánh sáng mãn tính, mụn trứng cá và phát ban dạng mụn trứng cá, rối loạn sắc tố da và các khối u biểu bì tiền ác tính. Việc lựa chọn hoạt chất được dựa trên một số yếu tố, bao gồm chỉ định điều trị, độ frosting, nhu cầu của bệnh nhân, loại da Fitzpatrick và tiền sử da liễu liên quan của bệnh nhân.
Khi được sử dụng theo chỉ định phù hợp và kỹ thuật đúng, gần như tất cả các giải pháp lột da và độ sâu đều chứng minh thành công lâm sàng xuất sắc trong việc cải thiện tông màu và kết cấu da, đồng thời tiết kiệm chi phí so với các thủ thuật xâm lấn.
Peel da bằng hoá chất vẫn là công cụ không thể thiếu trong hộp công cụ thẩm mỹ của các bác sĩ da liễu, đặc biệt trong bối cảnh kinh tế thị trường hiện tại và nhu cầu làm đẹp ngày một tăng tại Việt Nam!
Tài liệu tham khảo
Soleymani T, Lanoue J, Rahman Z. A Practical Approach to Chemical Peels: A Review of Fundamentals and Step-by-step Algorithmic Protocol for Treatment. J Clin Aesthet Dermatol. 2018 Aug;11(8):21-28. Epub 2018 Aug 1. PMID: 30214663; PMCID: PMC6122508.
DS. THANH LÂM
